コンプライアンスつれづれ

社会福祉法人におけるリスクマネジメントの盲点

　リスクマネジメントに関してネットで調べ物をしていたら、意外な発見がありました。

　「リスクマネジメント研修」で検索してみると、社会福祉法人における、あるいは、社会福祉法人向けの、リスクマネジメント研修がものすごくたくさん出てくるのです。それだけ介護の現場ではリスクマネジメントが切実な課題なのだと思います。

　実は私自身も、社会福祉法人向けのリスクマネジメント研修を担当したことがあります。正式名称は「平成24年度 厚生労働省 社会福祉推進事業 社会福祉法人 人の経営及び社会福祉事業に関する調査・研究事業 社会福祉法人（老人福祉施設）施設長のためのマネジメントスキルアップ講座 リスクマネジメント」。あらためて眺めてみても実に長い。さすが国家プロジェクト。

　今まで全くご縁がなかった業界なので、準備のため、事前に実際の介護施設の現場を見学したり、関係者にヒアリングしたりして、私自身もいろいろと学びました。そして、そうやって情報を集めた中で、ひとつ驚いたことがありました。

　私の事前予想では、介護現場の職員の最大の悩みや不満は「重労働で疲れる。待遇が悪い。離職率が高くて人が定着しない」などであろうと考えていました。それらもなくはなかったのですが、実際に自分で直接見聞きした生の声の中で最も中核的かつ切実だったのが、実は「組織の理念やビジョンが不明確で、進むべき方向性が見えてこない。何を目指して仕事をしたらいいかわからない」といった類のものでした。この視点は少なくとも私には非常に意外でしたし、社会福祉法人の関係者にとっても盲点なのでは、と思えます。

　事前情報や準備期間が限られていたこともあり、実際の研修では、私はとりあえず一般的なリスクマネジメントの考え方を紹介するにとどめておきましたが、もしかしたら、社会福祉法人におけるリスクマネジメントの根本施策は、明確な理念やビジョンを形成してそれを全職員にしっかり伝えることではないか、と後になって感じました。理念やビジョンがよくわからなければ、どうしても毎日の目の前の業務をこなすだけになりがちです。目指すべき方向性についての不安を抱えたままであれば、仕事にも自信ややりがいを持てないし、徒労感も強くなります。誇りも持ちづらくなります。そうなると集中力やモチベーションも下がりがちで、当然、ミスや事故も起きやすくなり、入居者や関係者のクレームも誘発してしまいます。ですから、社会福祉法人におけるリスクマネジメントとしては、細かい技術的なノウハウももちろん大切ですが、より根源的な対策として、まずは理念やビジョンを形作って周知徹底することこそ最優先では、という気がします。それこそ「急がば回れ」で、結局はこういった根本施策こそが、じわじわと、漢方薬的に着実に、成果を上げてくれるように思えます。少なくとも、「これこそ現場の様々な問題の真因では」という仮説として検証してみる意義は十分にありそうです。

説明責任という視点

　コンプライアンス研修でも、リスクマネジメント研修でも、機密管理研修でも、私が必ず強調している事柄がひとつあります。それは、「基本動作の大切さ」。

　でも、基本というのは往々にしてつまらなく、鬱陶しいものです。ややもすると、すぐにないがしろにされてしまいます。しかし、基本が大切であることは紛れもない事実。したがって、私もいつもどうにかして基本の重要性を理解してもらえるように腐心しています。

　そんな中でたどり着いたひとつの手段が、説明責任という視点からのアプローチ。

　物事の重要性を説明する際、一般的によく使われるのが、「～だから大事ですよ」という正攻法の説明です。でも、それだけでは十分納得してもらえないことも珍しくありません。そんな時は、からめ手から攻めることも有効です。「逆に～しなかったらどうなりますか」という問題提起です。基本動作についても、「仮にそれを守らなかったら何が起こるでしょうか。そんな時、あなたはきちんと説明できますか」という視点で考えてみると、重要性がよくわかったりします。「説明責任という視点で考察した場合、今の皆さんの状況や言動は、果たしてもちこたえられるでしょうか」という問題提起でもあります。

　たとえば、機密管理。機密書類が表向きに無造作に積んであったり、機密情報が含まれるIT機器がパスワードすらかけずに誰でも簡単にアクセスできる状態になっていたりした場合。漏洩が起きれば、「一体何をやっていたんだ」ということになります。そんな時、きちんと説明責任を果たせるか。

　あるいは、工場。安全関連の規則や基本動作が山のように定められていることが通例ですが、それらを守らず、重大事故が起きた場合。「なんで基本動作を守っていなかったのか」について、厳しく追及されることは必至です。その場合にも、きちんと説明責任を果たせるか。

　こうやって、説明責任という視点で考えていくと、あらためて、基本動作の大切さが心底納得できるようになることもあります。実務現場の基本動作の懈怠で困っている方達には、ぜひ実践してもらいたいアプローチのひとつです。

　ただ、「自分達は絶対に事故や不祥事など起こさない」と頭から決めつけている人達に対しては、このアプローチも万能とは言えません。こういう人達はかなりのコマッタチャンです。深刻なハラスメントを繰り返しているのに「自分はハラスメントとは無縁」と言い張る人達と同類かもしれません。別の手を考えることも必要でしょう。こういう人達は、自分達の職場で実際に事故が起きてはじめて現実を理解しますが、その時には手遅れです。大変厄介な状況です。コンプライアンスに想像力は大切、という話はこのブログでも繰り返してきましたが、「自分達に失敗は起こるはずがない」と思い込んでいる人達は、まず頭を柔軟にして、想像力を養うところから取り組んでもらうしかありません。

マスコミを敵に回すことは得策ではありません

　重大不祥事を起こした組織のトップは、連日、マスコミの厳しい追及にさらされます。そして、マスコミ対応に失敗したために傷口をさらに大きく広げてしまった、という実例も数多く存在します。

　誰でも、不祥事を厳しく追及され続けた際にうまく切り抜けることは困難です。こういった場面では、基本的に得点はできません。如何に失点を減らすか、に全力を集中するしかありません。その際、本質部分の理解度や基本スタンスによって、失点、すなわちダメージの量が劇的に変わってきます。

　マスコミ対応に失敗する際の典型的な基本スタンスが、マスコミを敵だと捉えてしまうこと。確かに、聞いてほしくないことを繰り返し根ほり葉ほりほじくってくるわけですから、本当に嫌な相手です。でも、それがマスコミの仕事なのです。そこは割り切るしかありません。そして、マスコミの先には、一般社会があります。ですから、マスコミ対応の際には、目の前の記者やカメラマンではなく、その向こうにいる一般人に焦点を合わせて対応することが鉄則です。そこがわかっていなければ、必然的に失敗します。

　近年は、メディアトレーニングなども脚光を浴びるようになって、このあたりの考え方もかなり浸透しつつあるように見受けられますが、未だにとんでもない勘違いをしている人達にも時折出くわします。今回は、その中でも特に印象的だった人の話。

　以前、私はある会合に呼ばれて、コンプライアンスについて話しました。その際、不祥事報道記事を紹介して、「皆さんも不祥事を起こすとこういう目に遭うんですよ」と説明しました（最近はあまりやりませんが、以前はこのような新聞記事の紹介もよくやっていました）。終わってから、会社経営者だという高齢男性が寄ってきて、次のようにまくしたてました。

　「君ね、マスコミ報道を引用するのはけしからん。偏向マスコミなんていい加減なことしか書かないんだ。書いてあることなんてちっともあてにならない。間違ったことばかりだ。そもそもマスコミなんてものは・・・」

　具体的にどんなことを言っていたのかはほとんど忘れましたが、とにかく、延々とマスコミを非難していたことはよく覚えています。

　私は、本当なら次のように反論したかったのですが、おそらくこの人には何を言ってもムダだろうと思って黙って聞いていました。

　「マスコミが偏向しているかどうかは大したことではありません。あなたの会社が大きな不祥事を起こせば、間違いなくマスコミにたたかれます。その際に『マスコミなんて偏向しているから・・・』などと言い出そうものなら、火にガソリンを注ぐことになります。社会は責任転嫁だとしか受け止めません。マスコミが偏向していないとは言いませんが、それはそれとして、マスコミ対応は適切におこなう必要があります。マスコミが正しかろうが間違っていようが、偏向していようがしていまいが、とにかく現実にこうやって書かれるんですよ。私がお伝えしたいのはその点です。その際に、『マスコミは偏向しているから』で切り抜けられると思っているんですか？」

　私も、マスコミ報道に数々の難があることは感じています。でも、だからと言ってマスコミを敵視してマスコミ自体に反撃しても、ほとんど意味がありません。おそらく、この経営者はそのあたりがわかっていないのです。不祥事を報道された後、「マスコミ報道なんて偏向していますから、信じちゃいけません。報道内容はウソばかりです」とでも言えば、世間は許してくれると思っているのでしょうか。根本的に方向性を誤っています。仮にこの人の会社が重大不祥事を起こしたなら、一体どういう対応や発表をするのだろう、と今でも気になっています。

　誰だって、攻撃されれば不愉快ですし、反撃したくなるものですが、相手を選ぶ必要があります。少なくとも、マスコミを敵に回すことは得策ではありませんし、多くの場合、勝ち目はありません。目の前のマスコミの挑発や揚げ足取りに惑わされず、常に一般社会の視点で考えることが、不祥事対応や危機管理の基本です。

「あってはならない」はあってはならない

　仕事柄、日々世の中の様々な出来事をウォッチしています。その中で特に注目しているのが不祥事や不正、事故など。中でも、事件が起きた後の組織の隠蔽や工作の動きからは、数多くの教訓が得られます。

　組織というのは程度の差こそあれ、半ば本能的に身内をかばう体質、都合の悪い事実を隠蔽しようとする体質、があるものですが、実際の数多くの事件を見ていて、隠蔽体質がとりわけ顕著であるように思える組織がいくつかあります。それは、警察、自衛隊、学校や教育委員会、原子力関連組織。そして、これら組織の隠蔽体質の一因と思えるのが、「あってはならない」という非現実的な捉え方。

　たとえば、「警察官による違法行為や不正などあってはならない。だから隠す」、「自衛隊に都合の悪い記録などあってはならない。だから隠す」、「学校でいじめ自殺などあってはならない。だから隠す」、「放射能漏れなど起きてはならない。だから隠す」という具合。これらは典型的な集団思考停止に他ならないのですけれど、何度でも繰り返されています。

　「問題が起きないように全力を尽くす」ことと、「実際に問題が起きたときにその事実を認めない」ことは全くの別問題です。ですが、この両者をごちゃまぜにしている人達が本当に多い。どんなに気を付けていても、現実に問題は起きます。誰でも失敗します。失敗したらちゃんと事実を認めなければいけません。隠蔽すればさらに傷口を大幅に広げるだけです。いつかはばれます。様々な組織でその種の隠蔽による大失敗事例が繰り返し起きているのに、そこから学ぼうという意識がなかなか浸透しないのは非常に残念であり謎です。

　「あってはならない」は一見リスクマネジメントを徹底した視点に見えそうですが、実は非現実的な理想論であり、大失敗や大事故の序曲です。「絶対に失敗するな」とか「あってはならない」といった単純な精神論だけで失敗や事故がなくせるなら、とっくになくなっています。「あってはならない」という硬直化した現実逃避の発想こそ、真にあってはならない危険な陥穽です。

　厳密に言えば、私は「あってはならない」という言葉自体を否定するものではありません。「これはあってはならない。だから未然予防に尽力する」という方向性は間違ってはいません。ただ、「あってはならない」という呪縛は、いざコトが起きたとき、往々にして集団思考停止や隠蔽をもたらします。そこが問題なのです。「あってはならないことが起きた。だから真っ先に開示する」が徹底できるのであれば、さほど問題にはなりません。でもそういう実例はほとんど見たことがありません。最近、（それこそ「あってはならない」）重大な不祥事が発覚した組織が、詳細な経緯を自発的に開示していましたが、こういうケースはかなり稀です。

失敗を前提に

　世の中で実際に起きた大事故や不祥事を眺めていると、数々の共通点に気づきます。そのひとつが、「失敗を想定していない。失敗を認めようとしない」という点。

　典型的なのが、失敗が許されない厳しいプレッシャー下で失敗してしまい、失敗を認めることができないために隠蔽や工作に走り、それがエスカレートしてどこかで破綻する、というパターン。

　完璧な人間などいません。誰でも失敗します。にもかかわらず、「失敗はあり得ない。許さない」という非現実的な仕組を作ってしまえば、起こるべくして大事件が起きます。

　ひとつ、わかりやすい例を挙げます。以前は研修でも時々紹介していました。なお、あらかじめおことわりしておきたいのですが、私は戦争捕虜を悪く言うつもりは全くありません。命がけで戦った人達を批判する資格も意図も私にはありません。私が指摘したいのはあくまで組織のシステム上の欠陥についてです。以前、ある会社でこの話をした際、後で「あの講師は国のために命がけで戦った捕虜のことを悪く言った。けしからん」とピントはずれの非難をされたことがあったので、念のため。

　で、何の例かと言うと、旧日本軍の教育体系。

　よく知られている話ですが、旧日本軍では「生きて虜囚の辱めを受けず」という教育がなされていました。つまり「死んでも捕虜になるな。捕虜になるくらいなら死んでしまえ」ということです。実際、徹底抗戦して戦死した兵士がたくさんいました。しかしながら、武運尽きて捕虜になった兵士も少なくありませんでした。

　ここからがポイントなのですが、捕虜になった兵士達はどうしたか。旧日本軍では「捕虜になる」という選択肢は存在しないわけですから、当然ながら、「捕虜になった場合の心得」など教えるわけがありません。でも、現実には捕虜になった人達が出ています。その捕虜達、どうしたらいいかわかりません。結果、連合軍の尋問に対して、聞かれるがままにすんなりしゃべってしまい、連合軍は重要な軍事機密を容易に入手できたそうです。以前、図書館で捕虜に関する本（文春新書の「日本兵捕虜は何をしゃべったか」）を借りたことがあったのですが、そこにはっきりとそう書いてありましたし、他にもこの種の記述を何度も目にした記憶があります。繰り返しますが、個々の捕虜が悪いと言っているのではありません。理想論に走るあまり捕虜に対して必要な教育をしなかった旧日本軍のシステムに重大な欠陥があった、という主旨です。

　私は国際法や戦争関係の協定などは知りませんが、どうも、国際的には捕虜は3つのことしかしゃべらなくてよい、とされているようです。それは、①氏名、②階級、③認識番号。ですから、外国の捕虜はこの3つ以外は口を閉ざすのが一般的だったと思われます。私が大好きなアメリカの古いTVドラマシリーズで「コンバット」というのがありますが、この登場人物達、捕虜になった場合には、この3つ以外は頑としてしゃべりませんでした（ただし、どうでもいいことには饒舌でした。そうしないとドラマになりません）。それが国際的な常識なのでしょう。でも日本兵捕虜は、その種の常識を与えられていませんでした。

　この日本兵捕虜のエピソードは、極端ではありますが、「失敗はあり得ない」という非現実的な発想がもたらすわかりやすい大失敗事例のひとつです。

　実は、次のふたつの指示は、一見似ているようで、全く意味合いが異なります。

　(1)絶対に失敗するな
　(2)失敗しないために全力を尽くせ

　(1)は結果責任を求めています。それに対し、(2)はプロセス責任に留まっています。(1)を言いたくなる気持ちもよくわかりますし、実務現場でも時々耳にしますけれど、現実には無理です。にもかかわらず(1)を頑なに言い続けていれば、過剰なプレッシャーを与えてしまい、隠蔽や工作を誘発します。だから、(1)はあまり強調すべきではありません。(2)こそ、実効性あるリスクマネジメントの観点です。

　スポーツ選手達に話をする際も、私は「まずは失敗しないために全力を尽くしてください。それでも失敗します。失敗しない人はいません。そこで、失敗した時には、きちんと報告や相談をしてください。それさえ忘れなければ、そうそう致命傷には発展しません。大事なのは、失敗をゼロにすることではなく、致命傷に発展させないことです」と言い続けています。あるスポーツ選手は、私の話の後で、「『失敗しない人はいない』と聞いて、ずいぶん気が楽になった」と教えてくれました。こういう選手なら、その後のリスクマネジメントも地に足がついたものになっていることでしょう。

　誰だって失敗はしたくないし、失敗は認めたくないものです。だからこそ、いざという時に思考停止に陥らないよう、あらかじめ失敗を前提に考えることが不可欠です。

「絶対安全」のまやかし

　栃木で先月起きた雪崩事故は、本当にショッキングでした。「たかが」学校の課外行事でなぜあれほど多くの犠牲者を出さなければならなかったのか、未だに理解できません。

　この事故で私が最も気になったのは、引率責任者の先生の言葉。
　「なぜ強行したのか」との質問に対して、

　「絶対安全だと思っていた」

と答えていました。
　私はこの言葉を聞いた瞬間、「この先生はコトの本質もリスクマネジメントの基本も全くわかっていない」と確信しました。

　自然を相手に「絶対」などあり得ません。常に不確定要素だらけです。それなのにいともたやすく「絶対」などと口に出すのは、甚だしい思い上がりであり慢心です。一部遺族からは「人災だ」との指摘も上がっているようですが、私も同感です。人災の要素が強いと思います。

　「私はそんなことは絶対に言っていない」など、自己の過去の言動についてのコメントなら、まだ「絶対に」もわかります（それでも、記憶違いなど多々ありますから、この種の「絶対」もあまり信用できませんが）。それが、不確定要素だらけの自然を相手にした現場で「絶対安全」など、少しでもリスクマネジメントの心得がある人なら、それこそ「絶対に」言わないはず。実際、本物の雪山のプロもこの「絶対安全」という認識を批判していました。

　機械や建築物だってそうです。作る側は「絶対に安全」と言いたいのはやまやまですが、現実には「絶対に安全」な機械や建築物などあり得ません。単なる神話です。それを敢えて「絶対に安全」などと言い張るのは、明らかなまやかしです。事実、現代ビジネスの現場でそんなことを言う人はまずいないはず。

　前途ある多くの若人達が、リスク意識が乏しい指導者達の思い上がりのために犠牲になってしまった事件、というのが今回の雪崩事故の本質のような気がします。そもそも、この指導者達は自身が現在携わっている業務がリスク事象だという認識すら極めて乏しかったのでしょう。もしかしたら、被害に遭った生徒達も、内心「危ない」と思いつつ、指導者達の指示を拒否することもできず、絶望的な状況に追いやられたのかもしれません。

　実は他にも、世の中全体で、他人の命を危険にさらしていながら、その緊張感や自覚が乏しい人達はみかけます。悲劇の芽はいたるところに存在しています。今回の事件を貴重な教訓として社会全体で最大限活用すべきです。

　リスクマネジメント業務に携わる身として、あらためて私が強く思うのは、やはり、「今回の指導者達に最低限のリスクマネジメントの知識やセンスがあったなら・・・」という点。仮にそうであったら、そもそも雪崩事故を予防できたかもしれませんし、事故に遭っても被害は最小限に留められたかもしれません。本当に残念です。私が日頃扱っているリスクマネジメント業務において直接人の命が関わることはまずないのですが、生死に関わる現場では、ほんのわずかでもリスクマネジメントの心得のある人達がいれば、救われる命も少なくないはず。そう考えると、もしかしたら私が話した内容が、まわりまわって人命救済に役に立つのかもしれません。そういう可能性も念頭に置きつつ、今後とも折にふれ、リスクマネジメントの重要性を啓発し続けようと思います。